Κινητή ψυχιατρική μονάδα νομού Φωκίδας

ΤΟ ΜΟΝΤΕΛΟ ΤΗΣ ΚΙΝΗΤΗΣ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗΣ ΜΟΝΑΔΑΣ

ΝΟΜΟΥ ΦΩΚΙΔΑΣ

Εμμ. Γ. Στεφανουδάκης

Το κείμενο αυτό δημοσιεύθηκε στο συλλογικό βιβλίο: ''ΘΕΜΕΛΙΟ ΤΗΣ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗΣ Ο ΣΥΝΑΙΣΘΗΜΑΤΙΚΟΣ ΔΕΣΜΟΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΗ-ΘΕΡΑΠΕΥΟΜΕΝΟΥ'' Εκδ. Παπαζήση 2010

Με μια απόσταση σχεδόν 22 χρόνων από τότε που πρωτοπήγα να εργαστώ στην Κινητή Μονάδα, όπου παρέμεινα αρκετά χρόνια, θα προσπαθήσω να περιγράψω κάποια κομμάτια από την εμπειρία μου, όπως την έζησα τότε, καθώς και το τι αξία είχε αυτή η εργασιακή εμπειρία για μένα, αλλά πως αυτό το μοντέλο παροχής ψυχιατρικών υπηρεσιών επηρέασε ευρύτερα τον ελλαδικό χώρο.

Ασφαλώς, η Κινητή Μονάδα Νομού Φωκίδας που άρχισε να λειτουργεί το 1981, και το Οικοτροφείο Άμφισσας που ήταν το πρώτο οικοτροφείο στην Ελλάδα και υποδέχθηκε τους πρώτους του αρρώστους το 1985, ήταν σύλληψη και δημιούργημα του Π. Σακελλαρόπουλου, ο οποίος οργάνωσε όλη αυτή την παροχή ψυχιατρικών υπηρεσιών στο Νομό Φωκίδας με πολύ ψυχική δύναμη και θέληση. Είχε προηγηθεί βέβαια η πρώτη εμπειρία κοινωνικής ψυχιατρικής στο Αιγινήτειο από τον ίδιο, όπως και η εφαρμογή του πρωτοποριακού προγράμματος περίθαλψης στο σπίτι του αρρώστου από θεραπευτική ομάδα. (1)

Πριν από οποιονδήποτε Νόμο για την ψυχιατρική μεταρρύθμιση και την όποια εφαρμογή της τομεοποίησης, η Κινητή Μονάδα Ψυχιατρικής Περίθαλψης Νομού Φωκίδας(2) λειτουργούσε σύμφωνα με τις αρχές του ψυχιατρικού τομέα. Εκτός από τα τακτικά, ανά 15νθήμερο, ραντεβού στα αγροτικά ιατρεία με ενήλικες και παιδιά(3) σε διάφορα χωριά και κωμοπόλεις του Νομού, αντιμετωπίζαμε και τις υποτροπές των ασθενών της Κινητής Μονάδας ή του Οικοτροφείου, καθώς και την εμφάνιση νέων ψυχωσικών σε κρίση, θεωρώντας ότι η αντιμετώπιση αυτών των καταστάσεων ήταν δική μας ευθύνη και κανενός άλλου.(4)(5) Οι περισσότεροι από εμάς δεν είχαμε εργαστεί σε άλλα ελληνικά ψυχιατρικά συστήματα της εποχής εκείνης και κατά συνέπεια δεν γνωρίζαμε τις άλλες μορφές περίθαλψης που υπήρχαν τότε στην Ελλάδα και ήταν τα μεγάλα ψυχιατρεία. Βέβαια, ελάχιστες φορές, όλα αυτά τα χρόνια, χρειάστηκε να νοσηλεύσουμε σε ψυχιατρείο ασθενή μας, λόγω της δυσκολίας του περιστατικού ή της εξάντλησης της θεραπευτικής ομάδας.

Το να επισκεφθούμε έναν ασθενή στο σπίτι του ήταν για μας φυσικό, είτε γιατί η βαριά του κλινική εικόνα δεν του επέτρεπε να έρθει σε τακτικό ραντεβού είτε γιατί ήταν σε υποτροπή. Η αίσθηση της φροντίδας που προσφέραμε έμπρακτα μ’ αυτόν τον τρόπο στον άρρωστο, τον οδηγούσε στο να μας εμπιστευθεί και να ακολουθήσει τις οδηγίες μας για φαρμακευτική αγωγή. Έτσι, αποφεύγαμε τη νοσηλεία του σε ψυχιατρείο και τις αρνητικές επιπτώσεις της, και η αποδρομή του επεισοδίου γινόταν σε συντομότερο χρονικό διάστημα. Δινόταν μεγάλη σημασία στη δημιουργία μιας θεραπευτικής σχέσης με τον άρρωστο και την οικογένεια του, η οποία, μέσα από την έμπρακτη προσφορά και διαθεσιμότητα των μελών της ομάδας, οδηγούσε σε μια θεραπευτική συμμαχία. Η συγκεκριμένη αντίληψη παροχής υπηρεσιών ψυχικής υγείας δεν είναι μια ιδιόμορφη, προσωπική θεώρηση της ψυχικής αρρώστιας, που ίσως φαντάζει κάπως αφελής για την εποχή μας, αλλά βασίζεται στην κατανόηση της ψυχικής ασθένειας με βάση την ψυχαναλυτική σκέψη και τις αρχές της κοινωνικής ψυχιατρικής, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι όλα τα άτομα του προσωπικού είχαν πλήρη ψυχαναλυτική εκπαίδευση. Η ανάληψη της ευθύνης της περίθαλψης ενός αρρώστου σε όλες τις φάσεις της ασθένειάς του, η εξασφάλιση μέσω της θεραπευτικής συμμαχίας της μακρόπνοης συνεργασίας με τον ίδιο, αλλά και με την οικογένεια του, η παρέμβαση στην κοινότητα, όπου αυτό ήταν απαραίτητο, ήταν οι βασικές αρχές της λειτουργίας της Κινητής Μονάδας. Πάντως, σε καμία περίπτωση η παρέμβαση στην κοινότητα δεν είχε σαν στόχο την ενοχοποίηση του κοινωνικού περίγυρου για μια ενδεχόμενη απόρριψη του αρρώστου, αλλά την αποδοχή του μέσω των ταυτίσεων τους με τους θεραπευτές. Η αποδοχή της θεραπευτικής ομάδας από τον κοινωνικό περίγυρο δεν είναι αυτονόητη. Η εμπιστοσύνη της κοινότητας εδραιωνόταν μέσα από τη δουλειά με τον ασθενή, την άμεση και συνεπή ανταπόκριση στα αιτήματα των μελών της κοινότητας, τον ειλικρινή διάλογο και τη συνδιαλλαγή.

Το να βλέπουμε έναν ασθενή στο σπίτι του, το να τον αναζητήσουμε, να κάτσουμε μαζί του στο καφενείο, να μιλήσουμε με τους συγγενείς ή τους γείτονες του, έδινε μια αίσθηση οικειότητας που δεν καταργούσε τις διαφορές θεραπευτή – θεραπευόμενου, αλλά ενίσχυε τους θεραπευτικούς δεσμούς για την αποφυγή της υποτροπής, τη βελτίωση της ποιότητας ζωής, ενώ παράλληλα δημιουργούσε ένα αίσθημα εμπιστοσύνης και μια ταύτιση των κατοίκων με εμάς. Τα μέλη της κοινότητας, κατά το παράδειγμα μας, αντιμετώπιζαν με κατανόηση και σοβαρότητα τους ασθενείς και έτσι αποφεύγονταν συναισθήματα απόρριψης και φόβου προς αυτούς. Δεν εκλιπαρούσαμε, αλλά και δεν ήμασταν απορριπτικοί προς την κοινότητα, αντιμετωπίζοντας τους κατοίκους αφ’ υψηλού. Για την κοινότητα στην αρχή ήμασταν κατά κάποιο τρόπο το ψυχιατρείο, αλλά χωρίς τοίχους και αποκλεισμούς. Στην συνέχεια γίναμε η Κινητή Μονάδα. Βεβαίως, η ύπαρξη και το κύρος του Καθηγητή και η έμπρακτη συμμετοχή του, έπαιξαν καθοριστικό ρόλο στην αποδοχή της Κινητής Μονάδας από την κοινότητα, αλλά έπρεπε να κερδηθεί το στοίχημα και από τα μέλη της Μονάδας μέσα από την καθημερινή επαφή και σχέση. Η αποδοχή της κοινότητας δεν είναι δεδομένη και για να το καταφέρουμε έπρεπε να ακολουθήσουμε διάφορες στρατηγικές. Η υπευθυνότητα που δείχναμε στην αντιμετώπιση των περιστατικών ήταν ένας σημαντικός παράγοντας αλλά όχι ο μόνος. Οι ομιλίες προς τους κατοίκους με την ευκαιρία διάφορων εκδηλώσεων, ειδικά το καλοκαίρι, η διοργάνωση σεμιναρίων σε ομάδες του πληθυσμού όπως δάσκαλοι, αστυνομικοί, κ.λ.π., η διοργάνωση ακόμα και συναυλίας, η διακριτική συμμετοχή στα κοινά ήταν κάποιες από αυτές.

Το γεγονός ότι έναν ψυχωσικό άρρωστο, τον οποίο αναλάμβανε συνήθως η κλασική θεραπευτική δυάδα που αποτελείτο από έναν ψυχίατρο και ένα άλλο μέλος της θεραπευτικής ομάδας (ψυχολόγο, νοσηλευτή ή κοινωνικό λειτουργό), τον γνώριζαν και τα άλλα μέλη του κλιμακίου, επέτρεπε να υπάρχει μια συνέχεια στη θεραπευτική σχέση με τον ασθενή, αλλά και μια συλλογική ευθύνη, στην περίπτωση που αποχωρούσε ή απουσίαζε ένας εκ των θεραπευτών ή εκδηλωνόταν μια νέα υποτροπή. Θυμάμαι πως αντέδρασε μια ασθενής ενός απομακρυσμένου ιατρείου, όταν έμαθε ότι εγώ και μια συνάδελφος θα αποχωρούσαμε και θα μας αντικαθιστούσαν δύο άλλοι θεραπευτές, τους οποίους ήδη γνώριζε. Η ασθενής αυτή, η οποία είχε παραμείνει για χρόνια σε ψυχιατρείο και τώρα φρόντιζε τον άρρωστο πατέρας, σχολιάζοντας την αποχώρησή μας, είπε ότι είχε μείνει έγκυος και κυοφορούσε δίδυμα. Προβληματιστήκαμε αρκετά για το αν άρχιζε μια υποτροπή. Καταλήξαμε όμως ότι αυτή η ιδέα ήταν ένας ιδιαίτερος δικός της τρόπος να μας αποχαιρετήσει, δείχνοντας μας ότι είχε ενδοβάλει μέσα της, με κάποιο πρωτόγονο είναι αλήθεια τρόπο, τις μορφές μας, και ότι έτσι μας επέτρεπε να φύγουμε από κοντά της.

Στην όλη λειτουργία της Κινητής Μονάδας υπήρχε μια τοποθέτηση βασισμένη σε επιστημονικές παρατηρήσεις και ερευνητικά δεδομένα. Η νοσηλεία σε ψυχιατρείο και η αναπόφευκτη απομάκρυνση από την οικογένεια, οδηγούσαν σε μια όλο και πιο εδραιωμένη παλινδρόμηση και χρονιοποίηση του ασθενή, στη βαθμιαία εγκατάλειψή του από την οικογένεια και κατά συνέπεια και από το κοινωνικό του περιβάλλον. Η επανένταξη του γινόταν όλο και πιο δύσκολη, όσο μεγαλύτερης διάρκειας ήταν η παραμονή του στο ψυχιατρείο.

Η ύπαρξη των ψυχιατρείων,(6) ιστορικά, είναι ένα φαινόμενο που αξίζει να σταθούμε για λίγο. Για μια συγκεκριμένη ιστορική εποχή, ο εγκλεισμός του ψυχιατρικού αρρώστου επιβαλλόταν, μιας και ήταν ο μόνος τρόπος να προστατευθεί ο ίδιος από την κοινωνία, αλλά και η κοινωνία από την ψυχωσική αποδιοργάνωση του. Η ασυλιακή αυτή διάσταση της περίθαλψης προσέδωσε το χαρακτηρισμό «άσυλο» στα ψυχιατρικά καταστήματα, που στην πορεία του χρόνου θα μπορούσε να πει κανείς ότι έχει επικρατήσει. Όμως, η ανάπτυξη της θεωρίας της ψυχανάλυσης, από τον S. Freud, ως μιας θεωρίας γέννησης των ψυχικών διαταραχών και της θεραπείας τους, και αργότερα η ανάπτυξη της κοινωνικής ψυχιατρικής, άλλαξαν τον τρόπο αντίληψης και κατανόησης της ψυχικής ασθένειας και κατά συνέπεια και το θεσμικό τρόπο που οργανώνεται η αντιμετώπισή της. Κατά την ψυχανάλυση, θα αναφερθούμε σ’ αυτό συνοπτικά, ο ψυχωσικός, μετά την εκδήλωση της αρρώστιας του που συνεπάγεται τον κερματισμό του ψυχικού του κόσμου, εμφανίζει τεράστιο ψυχωσικό άγχος. Το άγχος αυτό εκκενώνεται και διαχέεται στο ανθρώπινο περιβάλλον, το οποίο αδυνατεί να αντέξει, να περιέξει και να φροντίσει τον ασθενή. Η νοσηλεία του, ο εγκλεισμός του σ’ ένα ψυχιατρείο προστατεύει κατά κάποιο τρόπο τον ίδιο από την ολοκληρωτική απόρριψη, αλλά και το κοινωνικό περιβάλλον από τις προβολές του άγχους του. Η ανακάλυψη των νευροληπτικών μείωσε σημαντικά το χρόνο νοσηλείας και τις δευτερογενείς επιπτώσεις της αρρώστιας. Δεν αντικατέστησε όμως την ψυχική επεξεργασία της όλης εμπειρίας και την κοινωνική του επανένταξη, στοιχεία απαραίτητα για τη μερική έστω επαναφορά του ασθενή στην πρότερη του κατάσταση, ούτε εξασφάλισε την αποδοχή του αρρώστου από το περιβάλλον του. Οι ψυχολογικοί χειρισμοί με την οικογένεια και την κοινωνική ομάδα συμπλήρωναν τα θετικά αποτελέσματα των φαρμάκων.

Τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά λειτουργίας της Κινητής Ψυχιατρικής Μονάδας, όπως το να υπάρχουν δύο ή περισσότεροι θεραπευτές ανά ασθενή, τα κλιμάκια σε απομακρυσμένα χωριά, οι επισκέψεις στο σπίτι, η αντιμετώπιση υποτροπών εκτός ψυχιατρείου, ακόμα και εκτός γενικού νοσοκομείου, δεν αποτελούσαν επιλογές μιας προσωπικής αντίληψης της ψυχιατρικής περίθαλψης, εμπνεόμενης από μια ανθρωπιστική ιδεολογία. Ήταν αποτέλεσμα μιας παροχής υπηρεσιών με συγκεκριμένη οργάνωση και ανεπτυγμένο θεωρητικό πλαίσιο αναφοράς. Ακόμα και στην περίπτωση που σε ανθεκτικές ψυχώσεις η οικογένεια αποφάσιζε να νοσηλευτεί ο άρρωστος σε ψυχιατρική κλινική στην Αθήνα, διατηρούσαμε την επαφή και πραγματοποιούσαμε επισκέψεις, έτσι ώστε να εξασφαλιστεί η συνέχεια της θεραπευτικής σχέσης και της παρακολούθησης και μετά την επιστροφή του.

Ήδη προανέφερα, μ’ ένα γενικό τρόπο, την ψυχοδυναμική αντίληψη για την ψύχωση και θα ήθελα να συνεχίσω με την οργάνωση της ίδιας της Κινητής Μονάδας, σημεία που κατά τη γνώμη μου δεν έχουν τονιστεί αρκετά. Άλλωστε η Δ. Ευρώπη δίδαξε πολλές από αυτές τις αντιλήψεις και θεραπευτικές επιλογές κατά τις προηγούμενες 10ετίες.

Η δεκαπενθήμερη μεγάλη συνάντηση όλου του προσωπικού, σχεδόν πάντα με την παρουσία του επιστημονικού υπευθύνου Π. Σακελλαρόπουλου, τα εκπαιδευτικά προγράμματα, οι επί μέρους συναντήσεις των τμημάτων παιδιών και ενηλίκων, η μικρή ομάδα εποπτείας, όσων αναλάμβαναν ψυχοθεραπείες, με έμπειρα μέλη της ομάδας και άλλη μια ομάδα εποπτείας που γινόταν από εξωτερικό επόπτη, είχαν μια ιδιαίτερη σημασία για την πορεία του έργου της Κινητής Μονάδας και τη συνοχή των σχέσεων των μελών της. Συγκεκριμένα θα έλεγα ότι περίπου το 20% του χρόνου των εργαζομένων αφιερωνόταν στη συμμετοχή στις διάφορες ομάδες, τα θέματα των οποίων ήταν : οργανωτικά, εκπαίδευση, παρουσίαση και συζήτηση περιστατικού, εποπτεία στους θεραπευτές που ανελάμβαναν ατομικές ψυχοθεραπείες. Την εποχή εκείνη θεωρούσαμε αυτονόητο να γίνονται αυτές οι συναντήσεις, στις οποίες συμμετείχαμε όλοι. Τη σημασία τους όμως κατάλαβα πολύ αργότερα, όταν βρέθηκα να εργάζομαι σε άλλα ψυχιατρικά πλαίσια. Οι συναντήσεις αυτές, κατά την γνώμη μου, είναι ζωτικής σημασίας για τη συνοχή της ομάδας. Στην αντίθετη περίπτωση, κάθε μέλος του προσωπικού λειτουργεί με βάση προσωπικούς μηχανισμούς προστασίας. Διότι, σύμφωνα με τη δυναμική των ομάδων, σε ψυχοπιεστικές καταστάσεις ενεργοποιούνται πρόσκαιροι και κατά περίπτωση μηχανισμοί άμυνας.

Ο συντονισμός των κλιμακίων, η επεξεργασία του κλινικού υλικού, ο θεραπευτικός σχεδιασμός μέσα από αυτές τις δραστηριότητες, καθιστούσαν τη Μονάδα ένα ζωντανό σώμα που ο καθένας είχε τη θέση του. Το μεγάλο ζωντανό σώμα της Μονάδας λειτουργούσε συντονισμένα και με ενιαία σκέψη και προοπτική. Κατ’ αναλογία με την ψυχική συσκευή, κατά S. Freud, θα μπορούσαμε να πούμε ότι υπήρχε ένα οργανωμένο Εγώ, δηλαδή οι ομαδικές συναντήσεις για το συντονισμό και την επεξεργασία των δεδομένων, αλλά και ένα μη τιμωρητικό υπερεγώ/ιδεώδες του Εγώ, που ήταν ο leader της Μονάδας και οι αρχές της κοινωνικής ψυχιατρικής. Θα μπορούσαμε επίσης να θεωρήσουμε ότι η κλινική δουλειά, η εργασία με την κοινότητα, οι ατομικές ψυχοθεραπείες, αντιπροσώπευαν τις προς επεξεργασία εμπειρίες.

Επίσης, θα έλεγα ότι κάθε εργαζόμενος σε κάθε του δραστηριότητα, είτε αυτή αφορούσε το θεραπευτικό έργο είτε επρόκειτο για αγωγή κοινότητας, εκπροσωπούσε τη Μονάδα στο σύνολο της και ένοιωθε ότι είχε την εξουσιοδότηση γι’ αυτό, αισθανόμενος σαν ένα κομμάτι ενός σώματος. Η δημοκρατική λειτουργία της Μονάδας δεν ευνοούσε την ύπαρξη ομαδοποιήσεων και σχάσεων και άλλων καταστροφικών μηχανισμών, όπως η πρωτόγονη εξιδανίκευση, η σχάση, η αδιαφορία, κ.λ.π. Η κινητοποίηση και ενεργοποίηση δημιουργικών δυνάμεων στα άτομα του σώματος της Μονάδας, σήμαινε ότι η φύση της ψυχικής επένδυσης και των δεσμών μεταξύ των μελών της ήταν λιβιδινικού χαρακτήρα. Γι’ αυτό το λόγο υπήρχε μια δοκιμαστική περίοδος μερικών μηνών, για να μπορέσει να δει ο υποψήφιος εργαζόμενος αν μπορεί και αν θέλει να ενταχθεί στο ενιαίο σώμα της Μονάδας, αλλά και να εκτιμηθεί αν μπορεί να λειτουργήσει με βάση τις αρχές της κοινωνικής ψυχιατρικής.

Έχει αναφερθεί πολλές φορές από τον Π. Σακελλαρόπουλο, και έχει καταγραφεί σε διάφορα άρθρα,(7)(8) ότι η μεταβίβαση, με τη γενική έννοια, απευθυνόταν και στους θεραπευτές σαν πρόσωπα αλλά και στην Κινητή Μονάδα σαν πλαίσιο αναφοράς. Επίσης πολλές φορές έχει αναφερθεί ότι απλοί άνθρωποι χωρίς ιδιαίτερες σπουδές, εργαζόμενοι στο οικοτροφείο αλλά και στη Κινητή Μονάδα, έκαναν υγιείς θεραπευτικές σχέσεις με ψυχωσικούς. Εκ των υστέρων θα έλεγα ότι η ασφάλεια που ένοιωθαν αυτοί οι εργαζόμενοι, λόγω του τρόπου λειτουργίας, της διαθεσιμότητας του επιστημονικού υπεύθυνου, των γιατρών και του άλλου επιστημονικού προσωπικού της Μονάδας, αποτελούσε ένα είδος εγγύησης και πλαισίωσης, σημειώνοντας, επίσης, ότι η προσωπική τους αντοχή στην προβλητική ταύτιση των ασθενών ήταν αξιοσημείωτη. Φαίνεται ότι κάποιοι άνθρωποι έχουν μεγάλες ικανότητες μεταβολισμού των ασυνείδητων και έντονων φαντασιώσεων και προβολών που έχει ο κάθε ψυχωσικός και ότι μπορούν με μεγάλη άνεση να επικοινωνούν με τα υγιή κομμάτια του Εγώ των ασθενών αυτών.

Θυμάμαι ακόμα το πρώτο περιστατικό από αυτά που ανέλαβα και που έφερα στην ομάδα εποπτείας με τον Π. Σακελλαρόπουλο. Ήταν ένα φαινομενικά εύκολο περιστατικό, μια κοπέλα 25 χρονών περίπου με νοητική καθυστέρηση. Την ανέλαβα προσπαθώντας να εγκαθιδρύσω μαζί της μια θεραπευτική σχέση, στην πορεία όμως μου ανέφερε ότι είχε παρενοχληθεί σεξουαλικά από τον πατέρα της και από κάποιους άλλους νεαρούς του χωριού. Ακόμα θυμάμαι την όψη αυτής της κοπέλας, που προσπαθούσε κομπιάζοντας και με μισόλογα να μου μιλήσει για τη ζωή της και για το συμβάν με τον πατέρα της. Αποκλειόταν από τις θέσεις μας η καταγγελία του πατέρα στη δικαιοσύνη. Το θύμα σε περίπτωση αιμομιξίας είναι εκείνο που βλάπτεται καίρια σε περιπτώσεις καταγγελίας. Όταν για πρώτη φορά παρουσίασα αυτό το περιστατικό, με όλες αυτές τις δύσκολες καταστάσεις, όχι μόνο στο να τις ζει κανείς αλλά και στο να τις ακούει, αισθάνθηκα μια μεγάλη ανακούφιση από τα σχόλια, την κατανόηση και τα υποστηρικτικά λόγια του επόπτη. Χωρίς την ενεργή υποστήριξη του και την αίσθηση ασφάλειας που με έκανε να νοιώσω, νομίζω ότι δεν θα άντεχα το ψυχικό φορτίο του να νοιώθω ότι μοιράζομαι ένα τέτοιο γεγονός, και ότι, όπως συμβαίνει συχνά σε τέτοιες περιπτώσεις, με κάποιο εύσχημο ή ασυνείδητο τρόπο θα διεκόπτετο η θεραπευτική παρέμβαση.

Επίσης, θυμάμαι την περίπτωση που σε μια ομιλία στην κοινότητα του Π. Σακελλαρόπουλου, ένας δικός μας ασθενής, σε υποτροπή, που παρακολουθούσε την ομιλία, έκανε ερωτήσεις και παρεμβάσεις. Εμείς σαν θεραπευτές του είχαμε μια σχετική αγωνία για το κατά πόσο αυτό θα αποδιοργάνωνε περαιτέρω τον άρρωστο ή θα έκανε το κοινό να λειτουργήσει απορριπτικά. Όμως οι απαντήσεις του Π. Σακελλαρόπουλου, κατά κάποιον τρόπο, απευθυνόταν ταυτόχρονα στο υγιές κομμάτι του αρρώστου, έτσι ώστε να ενισχυθεί η κοινωνική διάσταση της παρέμβασής του, αλλά και στο άρρωστο κομμάτι του καθησυχάζοντας τον για τα άγχη και την αγωνία που βίωνε.

Νοιώθαμε ότι έπρεπε να είμαστε και με την κοινότητα, μιας και κατά μια έννοια αναλαμβάναμε να φροντίσουμε και να περιθάλψουμε τα άρρωστα μέλη της, έτσι ώστε να μειωθούν οι διαχέουσες προβολές και τα άγχη προς αυτούς, αλλά και με τους αρρώστους, αναλαμβάνοντας τη θεραπεία, αλλά και την ενίσχυση και διατήρηση των δεσμών τους με τα άλλα μέλη της κοινότητας. Κατ’ αυτή την έννοια θα έλεγα ότι αποτελούσαμε ένα ενδιάμεσο δυνητικό χώρο συναλλαγής, όπως τον ορίζει ο D.Winnicott,(9) ανάμεσα στους ψυχωσικούς αρρώστους και την κοινότητα.

Η δημοσίευση του άρθρου του J. Bleger(10) πάνω στο ψυχαναλυτικό πλαίσιο και τη διεργασία, άνοιξε νέους ορίζοντες στην κατανόηση της ψυχαναλυτικής εργασίας με ψυχωσικούς, αλλά και στην κατανόηση του πως λειτουργούν οι θεσμοί και τα ιδρύματα που ασχολούνται με ψυχωσικούς αρρώστους. Κατά τον J. Bleger για να μπορέσει να υπάρξει μια θεραπευτική διεργασία, θα πρέπει να υπάρχει ένα σταθερό, φερέγγυο πλαίσιο λειτουργίας, «αμίλητο» (χωρίς την ύπαρξη γραπτού συμβολαίου), μέσα στο οποίο θα παραχθεί αυτή η διεργασία. Η σταθερότητα, οι κανόνες, η επανάληψη είναι τα βασικά χαρακτηριστικά του πλαισίου. Στην περίπτωση των ψυχωσικών ασθενών, όπου μερικές φορές καταργείται το Εγώ και γίνεται μια αντιστροφή του μέσα με το έξω, διαρρηγνύεται το περιέχον ψυχικό πλαίσιο εντός του οποίου λαμβάνουν χώρα τα ψυχικά φαινόμενα, με αποτέλεσμα την υποτροπή και την αποδιοργάνωση. Στους νευρωσικούς ασθενείς η σταθερότητα του πλαισίου είναι απαραίτητη προϋπόθεση για να μπορέσουν να παραχθούν τα μεταβιβαστικά φαινόμενα. Αυτό δεν μπορεί να γίνει στους ψυχωσικούς αρρώστους, επειδή δεν έχουν ένα συγκροτημένο Εγώ και ανά πάσα στιγμή το μη-εγώ, οι ασυνείδητες ενορμητικές δυνάμεις μπορούν να βγουν στο προσκήνιο. Κατά συνέπεια η απόλυτη σταθερότητα του πλαισίου δεν μπορεί να έχει χρησιμότητα στους ψυχωσικούς, καθ’ ότι αυτό θα οδηγούσε σε αγκυλώσεις ασυλιακού τύπου ή στην απόρριψη της θεραπευτικής παρέμβασης. Από την άλλη δεν μπορεί να μην υπάρχει πλαίσιο και κανόνες λειτουργίας, διότι αυτό θα σήμαινε διάχυση και κυριαρχία της ψυχωσικής αποδιοργάνωσης και στον τρόπο λειτουργίας της Μονάδας. Το εύπλαστο πλαίσιο, το οποίο σαν έννοια πρωτοεμφανίστηκε χάρις στις εργασίες της M. Milner(11) και του R. Roussillon,(12) είναι ένα πλαίσιο ελαστικό, που μπορεί να αλλάξει σχήμα χωρίς να διαρραγεί και να διαλύσει. Κατά συνέπεια μπορεί να περιέξει και να μεταβολίσει τα ψυχωσικά άγχη, να βοηθήσει τον ασθενή να τα αντέξει, αλλά και να διασφαλίσει τη συνέχεια της ύπαρξής του στην κοινότητα.

Θα μπορούσαμε να πούμε ότι ο τρόπος οργάνωσης και λειτουργίας της Μονάδας είχε σαν στόχο να απευθύνεται ταυτόχρονα και στο Εγώ και στο μη Εγώ των ασθενών. Γι’ αυτό το λόγο η κοινότητα, όλα αυτά τα χρόνια, αγκάλιασε και αποδέχθηκε μια ψυχιατρική μονάδα να αναλάβει τους ψυχιατρικούς ψυχωσικούς της αρρώστους και να σταματήσει η διακομιδή τους στα μεγάλα άσυλα της Αθήνας.

Σκεπτόμενος όλη αυτή τη δουλειά που κάναμε, αλλά και με βάση άλλες εμπειρίες σε άλλα εργασιακά πλαίσια, έχω την αίσθηση ότι τελικά κάναμε μια πολύ σημαντική και ουσιαστική δουλειά, χωρίς να το αντιλαμβανόμαστε τότε. Προσπαθώντας να εξηγήσω πως νέοι, άπειροι άνθρωποι μπορούσαμε να κρατήσουμε ψυχωσικούς αρρώστους μακριά από ψυχιατρεία, να αντιμετωπίσουμε υποτροπές, να συνεργαστούμε με την κοινότητα, καταλήγω ότι αυτό δεν θα μπορούσε να γίνει χωρίς την αίσθηση της διαρκούς παρουσίας του Π. Σακελλαρόπουλου, το συναίσθημα ασφάλειας που νοιώθαμε, και τον τρόπο οργάνωσης της Μονάδας που περιέγραψα. Η έμπνευση, η σημασία που δινόταν στην ψυχική διεργασία και επένδυση, η διαθεσιμότητα, η ενεργός παρουσία, η επεξεργασία της εμπειρίας, το πλαίσιο λειτουργίας, η διαρκής επανατροφοδότηση, θεωρώ ότι ήταν οι βασικές αρχές για να μπορούν τα μέλη μιας ψυχιατρικής ομάδας να εκπληρώσουν τους στόχους για μια σωστή ψυχιατρική περίθαλψη.

Η όλη σύλληψη και λειτουργία της Κινητής Μονάδας θα μπορούσε να θεωρηθεί σαν η εφαρμογή της ψυχιατρικής σε τομεοποιημένη περιοχή (sectorisation), έτσι όπως εφαρμοζόταν στη Γαλλία, όπου η ψυχοδυναμική θεωρία χρησίμευε σαν καμβάς, πάνω στον οποίο δημιουργήθηκε η συγκεκριμένη αντίληψη παροχής υπηρεσιών ψυχικής υγείας. Παρά το ότι η λέξη ανάλυση παραπέμπει στην τάση για εστιασμό σε επιμέρους ψυχικά φαινόμενα, ουσιαστικά πρόκειται για μια διαδικασία προς τη σύνθεση και τη συμφιλίωση αντίθετων πλευρών και δυνάμεων. Ο Π. Σακελλαρόπουλος, κατά την γνώμη μου, ουδέποτε θέλησε να δώσει στην Κινητή Μονάδα μια ταυτότητα ψυχαναλυτικού τύπου. Όμως, αυτές οι βασικές αρχές της ψυχανάλυσης, η σύνθεση, η συναίνεση και η συμφιλίωση αντίθετων, η αντίληψη της ψυχικής αρρώστιας σαν μια ενδεχομένως προσωρινή, αμυντική διεργασία, νομίζω περνούσαν σαν μήνυμα που γινόταν αποδεκτό και από τους πιο απλούς ανθρώπους.

Σχετικά με το ερώτημα κατά πόσο μια τέτοια λειτουργία μπορεί να αναπαραχθεί και να εφαρμοστεί και από άλλες ψυχιατρικές μονάδες, θα έλεγα ότι δεν είναι δεδομένο. Όπως και ο κάθε άνθρωπος, έτσι και κάθε υπηρεσία έχει μοναδικά χαρακτηριστικά. Ιδιαίτερα στο δημόσιο τομέα, όπου οι θέσεις προσωπικού είναι προσωποπαγείς, η συγκρότηση ενιαίας ομάδας που θα μπορεί να λειτουργεί κατ’ αντίστοιχο τρόπο, δεν είναι εύκολο να γίνει. Γι’ αυτό το λόγο η εφαρμογή της ψυχιατρικής του τομέα, όπου κάτω από ένα ενιαίο πλαίσιο υπάρχουν πολλές διαφορετικές ψυχιατρικές ομάδες, δίνει τη δυνατότητα συγκρότησης επί μέρους τμημάτων, όπου οι εργαζόμενοι, ανάλογα με τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά τους, την κλίση, τα επαγγελματικά ενδιαφέροντα, θα μπορούν να ενταχθούν και να αποδώσουν καλύτερα. Η κινητικότητα αυτή, όσον αφορά τις επενδύσεις, συνώνυμη της ζωής, νομίζω είναι απαραίτητη προϋπόθεση ώστε να μπορεί μια υπηρεσία, ένα τμήμα, να έχει στόχους και προοπτική, διαφορετικά αδρανοποιούνται οι δημιουργικές πηγές του ψυχισμού.

Τελειώνοντας θα ήθελα να τονίσω κάτι που δεν αναφέρεται συχνά σε άρθρα και που αφορά τον ρόλο του leader, του επικεφαλής μιας ευρύτερης ομάδας που έχει σαν στόχο την παροχή υπηρεσιών ψυχικής υγείας. Σαν παράδειγμα παίρνω, τον κ. Π. Σακελλαρόπουλο, τον leader της δικής μας Μονάδας, ο οποίος ήταν πάντα διαθέσιμος να δει οποιοδήποτε εργαζόμενο, είτε αυτό αφορούσε προσωπικά του θέματα είτε εργασιακά. Συμμετείχε ενεργά στις επαφές με παράγοντες του Νομού και στην αγωγή κοινότητας. Είχε όραμα και μπορούσε να το μεταδώσει στους εργαζόμενους, αλλά και πολλές γνώσεις για τις οποίες ποτέ δεν έκανε επίδειξη. Ευνοούσε την ταύτιση μαζί του αλλά όχι την εξιδανίκευση και το θαυμασμό. Λειτουργούσε κατευναστικά στις διάφορες εντάσεις που μπορεί να υπήρχαν και στήριζε συναισθηματικά τα μέλη της ομάδας, όταν υπήρχαν δύσκολες στιγμές στην καθημερινή πρακτική, όπως η απόπειρα αυτοκτονίας ενός αρρώστου ή μια απρόσμενη υποτροπή. Πάνω απ’ όλα θα έλεγα ότι πίστευε στις ανθρωπιστικές αξίες για αξιοπρέπεια και σεβασμό, και την πίστη αυτή είχε την ικανότητα να τη μεταδίδει και στους άλλους. Η οργάνωση μιας ψυχιατρικής δομής με βάση μια συγκεκριμένη αντίληψη της ψυχικής ασθένειας, που στην περίπτωση της Κινητής Μονάδας ήταν η κοινωνική ψυχιατρική και η θεωρία της ψυχανάλυσης, αποσκοπεί και στην παροχή υπηρεσιών περίθαλψης προς τους κατοίκους μιας συγκεκριμένης περιοχής αλλά και στην εκπαίδευση και προστασία των μελών της ψυχιατρικής ομάδας από την εισβολή των προβολών των ασθενών, ειδικά των ψυχωσικών, με συνέπεια την ενεργοποίηση αμυντικών μηχανισμών όπως προανέφερα, που μπορεί να επηρεάσει την συνοχή της ομάδας. Ο Π. Σακελλαρόπουλος ήταν και είναι ένας μεγάλος δάσκαλος, ο οποίος με τις γνώσεις του και την ενεργή συμμετοχή του μας έδειξε τον δρόμο και δημιούργησε, κατά την γνώμη μου, ένα μοντέλο για το πώς πρέπει να λειτουργεί μια σύγχρονη ψυχιατρική μονάδα.

Συνεχίζοντας να παρακολουθώ τη λειτουργία της Κινητής Μονάδας και μετά την αποχώρησή μου, μπορώ να πω ότι στην πορεία των χρόνων έγιναν κάποιες διορθώσεις, λόγω της μεγαλύτερης εμπειρίας, ο βασικός, όμως, τρόπος λειτουργίας και η πίστη στην ποιότητα των παρεχομένων υπηρεσιών παραμένουν αναλλοίωτα.

Βιβλιογραφία

(1) Σακελλαρόπουλος Π. (1981) Ψυχιατρική περίθαλψη στο σπίτι, Materia Medica Greca 3 Αθήνα.

(2) Φραγκούλη Α. (2008) Κινητή ψυχιατρική Μονάδα νομού Φωκίδας. Πρόληψη, έγκαιρη παρέμβαση και περίθαλψη στην κοινότητα. Παπαζήσης, Αθήνα.

(3) Sakellaropoulos P., Lazaratou H., Stefanoudakis M., Zilikis N., (1990), Essai de la classification Francaise des troubles mentaux de l’ enfant et de l’ adolescent par notre unite mobile dans une region rural en Grece, Neuropsychiatrie de l’ enfance, 30 (10-11) Paris.

(4) Sakellaropoylos P., Fragouli A., Dragona Th., Zikos N.(1985), Les exreriences d’ une Unite Psychiatrique Mobile dans une region rurale, Psychiatrie et Societe, edition Eres, 1985.

(5)Σακελαρόπουλος Π. και συνεργάτες. (2003) «Αποασυλοποίηση και η σχέση της με την πρωτοβάθμια Περίθαλψη, Παπαζήσης, Αθήνα.

(6) Πλουμπίδης Δ. (1995), Ιστορία της Ψυχιατρικής στην Ελλάδα: θεσμοί, ιδρύματα και κοινωνικό πλαίσιο 1850-1920, Εξάντας, Αθήνα.

(7) Σακελλαρόπουλος Π. (1989), Ψυχαναλυτική ψυχοθεραπεία και δημόσια περίθαλψη, Ψυχολογικά θέματα, τόμος 2, τεύχος 1. Αθήνα.

(8) Lemperiere T. et coll.(1995), Συνέκδοση Σακελλαρόπουλος Π. και συνεργάτες. Εγχειρίδιο Ψυχιατρικής Ενηλίκων - Στοιχεία Κοινωνικής Ψυχιατρικής και εφαρμογές της στην Ελλάδα, Α΄ και Β΄ τόμος, Παπαζήσης, Αθήνα.

(9) Winnicott D.W. (1969), Από την παιδιατρική στην ψυχανάλυση, Kαστανιώτης, 2002, Aθήνα.

(10) Bleger J.-L. (1967) Psychanalyse du cadre psychanalytique, in Crise rupture et depassement (colectif) dir. R.Kaes, ed. Dunod, 1979, Paris.

(11) Milner M. (1977), Role de l’ illusion dans la formation du symbole, in Revue Francaise de psychanalyse, 1979, No 5-6.

(12) Roussillion R. (2006) Manuel de psychologie et psychopathologie clinique generale.Ed. dunod, 2006, Paris.